Нарративная модель посттравматических нарушений
Автор: Мария Падун - Психическая травма и картина мира. Теория, эмпирия, практика
Одно из направлений исследований психической травматизации состоит в изучении травматического опыта с помощью анализа нарративов. В нарративной теории и методологии предполагается, что рассказываемая человеком жизненная история не есть только некий текст, представленный самому себе или другому, но и способ формирования идентичности человека, интеграции его опыта.
Считается, что психически здоровый человек способен создать когерентный, осмысленный и динамический нарратив о себе.
Напротив, фрагментарные, слабодоступные для понимания нарративы характерны для людей с эмоциональными нарушениями (Tuval-Mashiach et al., 2004).
Одной из характеристик посттравматического состояния является снижение способности вербализовать свой опыт. Травма «разрывает» постепенный и последовательный ход жизни. Этот разрыв отражается в рассказе человека о себе и своей жизни. Существует точка зрения, что словосочетание «травматический опыт» вообще не имеет смысла, ибо опыт есть процесс дискурсивный. Травма нарушает деятельность аффективно-когнитивных процессов, благодаря которым опыт интегрируется в структуры памяти.
Травматическое воздействие слишком интенсивно для того, чтобы быть переработанным и интегрированным психикой. В результате происходит диссоциация: отщепление части опыта от сознания. Человеку, пережившему травму, трудно найти слова и значения, чтобы передать свои переживания, он как будто лишается способности к символизации опыта и к коммуникации в целом (Kopf, 2008). Однако в то же самое время для пережившего травму характерна потребность в создании нарратива: в человеке борются две разнонаправленные тенденции: стремление рассказать и защитная потребность в отрицании, избегании и подавлении.
Диссоциация приводит к спутанности, дезорганизации нарратива, которые могут выражаться в повторении отдельных слов или целых предложений, в незаконченных фразах, в частом употреблении междометий. Кроме того, показано, что нарративы у травмированных людей длиннее, чем у нетравмированных, за счет характерных для них повторений. Способность индивида написать последовательный и целостный рассказ о травматическом событии коррелирует с успешным совладанием с травмой. В качестве основной характеристики нарратива выделяется комплексность нарративного материала. Комплексность нарратива определяется целостностью повествования, организованностью, структурированностью, согласованностью излагаемых фактов.
Уровень комплексности нарратива, определяемый по специальной компьютерной программе, отрицательно связан с интенсивностью посттравматических симптомов . Показано также, что изменения нарративов в процессе психотерапии коррелируют со снижением симптоматики ПТСР. Р. Тувал-Машиач с соавт. (Tuval-Mashiach et al., 2004) были выделены следующие характеристики посттравматических нарративов: 1) связность и целостность; 2) осмысленность (способность найти смысл события и ответить на вопросы «Почему это случилось со мной?», «Почему это произошло сейчас?» и т. д.); 3) оценка себя в контексте травматического события: степень способности контролировать ситуацию; степень вины и ответственности; активность—пассивность. Авторы предполагают, что характеристики нарратива, полученные сразу после травмы, дают возможность прогнозировать ход совладания с травмой и конкретизировать фокус терапевтической работы.
Изучение нарративов у людей, переживших автокатастрофу (Jones et al., 2007), показало, что характеристики нарратива о травме (количество повторений, не относящиеся к повествованию междометия и когерентность), полученные через неделю после события, способны выступать в качестве предикторов интенсивности симптомов ПТСР спустя 3 месяца. Нарративы детей 7–15 лет (Kenardy et al., 2007), переживших различного рода травмы, последствием которых стала госпитализация, различались в зависимости от переживаемых ими симптомов ПТСР: дети, в нарративах которых отмечались нарушения временно́й последовательности, демонстрировали более интенсивные симптомы ПТСР через 4–7 недель после события; дети, нарративы которых сопровождались подавлением эмоций, в большей степени страдали от гипервозбуждения.
Репрезентации травматических переживаний, как правило, имеют очень сложную структуру. Это приводит к отсутствию единого мнения среди ученых по поводу методов изучения травматического опыта. Результаты так называемых «тематических исследований» (thematic assessment) травматических переживаний (Roth, Newman, 1991; Roth, Batson, 1993; Roth et al., 1996) подтверждают центральную роль травматических тем в понимании посттравматических симптомов и указывают на важность исследования этих тем в процессе психотерапевтической помощи.
Темы представляют собой когнитивно-аффективные репрезентации значимого жизненного опыта, представленного в нарративах. Подобно схемам и убеждениям, темы существуют как внутри, так и за пределами сознания. Адаптивные темы являются содержательными характеристиками внутреннего мира нормально функционирующего индивида (например, тема доверия к окружающим людям); дезадаптивные темы, соответственно, имеют, как правило, негативное содержание (например, тема враждебности окружающего мира) и ограничивают способность личности к адаптации. Несмотря на то, что в процессе анализа нарративов травматические темы репрезентируются как отдельные феномены, они, тем не менее, формируются в определенную структуру, которая управляет поведением и определяет посттравматическую динамику.
Одним из ранних исследований, на сегодняшний день ставшим уже классическим, является работа Дж. Крупника и М. Горовитца (Krupnick, Horowitz, 1981), которые изучали травматические темы, состоящие из воспоминаний и чувств, вызванных тяжелыми травматическими событиями. Основная идея заключалась в том, что неэффективная конфронтация с травматическими темами может привести к длительным посттравматическим реакциям.
Авторы описали общие травматические темы и продемонстрировали важность изучения содержательной стороны посттравматических расстройств. В данном исследовании частота проявления различных травматических тем оценивалась при анализе интервью с тридцатью пациентами с ПТСР (15 – после тяжелой утраты, 15 – после ранений). Темы, выделенные исследователями, были сосредоточены на основных негативных эмоциональных состояниях (страх, гнев, вина, стыд и горе), которые были опосредованы внутренними убеждениями и установками испытуемых.
В исследовании Е. Ньюман с соавт. (Newman et al., 1997) было показано, что травма бросает своего рода вызов адаптивным темам и провоцирует развитие неадаптивных тем. Кодировочная система для анализа нарративов была создана Е. Ньюман на основании когнитивно-экспериентальной теории Эпштейна, а также травматических тем, выявленных при анализе сексуальных травм, анализе литературы и собственного клинического опыта.
При исследовании воздействия травмы на личность были выделены три вида тем:
1) нерешенные темы (unresolved theme) – темы, которые отражают негативное влияние травмы и ограничивают адаптивные возможности человека (например, женщина, пережившая насилие со стороны группы знакомых ей мужчин, может перестать доверять мужчинам вообще);
2) решенные темы (resolved theme) определяются как темы, которые интегрируют травматический опыт и позволяют индивиду находиться в гибких эмоциональных отношениях с миром (например, женщина, пострадавшая от насилия, в этом случае разрабатывает адаптивную конструкцию, которая позволяет ей функционировать, осознавая, что доверие и недоверие являются составляющими ее отношения к внешнему миру и, соответственно, существуют мужчины достойные доверия и мужчины, не достойные доверия);
3) нерелевантные темы (nonrelevant theme) – это темы, которые не изменяются под воздействием травмы. Причиной может быть, во-первых, то, что травматическое событие не конфронтирует с данной темой; во-вторых, то, что тема, которая существовала у индивида до травматического события, настолько гибкая, что сразу инкорпорировала его.
Нерелевантная и решенная темы отличаются друг от друга тем, что нерелевантные темы не создают проблем в адаптации, а решенная тема сразу после травмы ограничивает функционирование личности и только затем в процессе успешного совладания интегрируется в структуру индивидуального опыта.
Таким образом, в процессе анализа нарративов, в которых оценивались решенные, нерешенные и нерелевантные темы, было выделено пятнадцать «горячих», касающихся травмы тем.
1. Беспомощность: чувство бессилия во время переживания травматического события, которое генерализуется и начинает проявляться за пределами травматической ситуации.
2. Ярость: гнев и враждебность, которые могут проявляться прямо (по отношению к источнику травмы) или косвенно (например, чувство вины по поводу гнева, избегание негативных эмоций, боязнь выразить агрессию и т. д.).
3. Страх: испуг и ужас во время и после травмирующего события могут продолжаться (индивид боится повторения события).
4. Утрата: горе, сожаление, скорбь, разделение жизни на «до» и «после».
5. Стыд: глубокое чувство смущения, унижения, горькое чувство обиды.
6. Вина: ощущение собственной вины за происходящее до
травматического события и во время его.
7. Диффузный аффект: интенсивные неспецифические эмоции:
боль, ощущение дискомфорта, страдание.
8. Недоброжелательность мира: ощущение, что мир недоброжелателен и опасен.
9. Бессмысленность мира: ощущение непредсказуемости и неконтролируемости мира.
10. Недоверие к людям: восприятие окружающих как потенциально опасных, недостойных доверия, способных к обману и предательству.
11. Низкая ценность собственного Я: ощущение себя как некомпетентного и неспособного к преодолению не только травматической ситуации, но и обыденных проблем.
12. Самообвинение: обвинение себя в том, что травматическое событие произошло из-за неправильных поступков, совершенных в прошлом.
13. Взаимность: убеждение в неспособности вступать в близкие отношения с окружающими людьми, получить от них помощь и поддержку, а также в неспособности к любви и интимности.
14. Отчуждение: ощущение себя изолированным, оторванным от людей.
15. Неадекватность: ощущение неправильности своих реакций во время травматического события